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El precio de su dieta el
primer mes es de 60 euros.

El precio a partir del
segundo pedido es de 48 euros.

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HISTORIA CLÍNICA ACTUAL

(Si padece alguno de los siguientes sintomas marque la casilla correspondiente)
Gases Dolores articulares Insomnio	Estreñimiento Edemas en piernas o manos	Cálculos renales Dolores de cabeza

Mujeres
Edad de la primera regla Toma anticonceptivos	Indique como es su menstruación	Embarazos ¿Cúantos?


Toma alguna medicación	Padece alguna alergia

Antecedentes destacables	Enfermedad Cirugía Otros
Padres o abuelos han padecido	Obesidad Diabetes Infarto Hipertensión Otros

Analítica: si tiene,destaque algún dato de interés

Detalle sus horarios y hábitos alimenticios:

Desayuno
Media mañana
Comida
Merienda
Cena
¿Dónde suele comer? En casa Fuera de casa

Tiene aversión a algún alimento
Fuma ¿Cuántos?

* Ejercicio:	¿Realiza algún tipo de ejercicio físico? Sí No
	Cual
	A que hora del día
	Cuanto tiempo al día
	Cuanto tiempo a la semana

Alcohol:	Diario	Vino en comidas Otros
	Ocasional	Fin de semana Eventos ¿Qué bebida?
	No consumo alcohol

Forma de pago:
transferencia bancaria


He leído el Aviso Legal y acepto las condiciones.